中国剖宫产率,其实并无“中国特色”

作者:田吉顺 来源:丁香园 2017年01月06日

尽可能减少不必要的剖宫产,降低非医学指征的剖宫产率;而真正需要手术的情况,不应该因为“剖宫产率”而缩手缩脚。

2010 年,国内的很多权威媒体争相报道了一组数据,说根据 WHO 的统计,中国的剖宫产率高达 46%,而国际上剖宫产的「警戒线」是 15%,中国超过了 3 倍,高居全球第一。此后,关于国内剖宫产率的讨论,就一直没有停止过。

为什么中国的剖宫产率如此之高?有哪些「中国特色」的因素,造就了「中国特色」的剖宫产率?

5 年前我也就这个问题,跟关注这个内容的朋友讨论过,国内「畸高」的剖宫产率背后,到底是什么原因。

然而,今年初在国际权威医学期刊 JAMA 上发表的一篇关于国内剖宫产率的报道,给了这些争论一个响亮的回答:先问是不是,再问为什么!

 

论文讲的是什么?

这篇论文,是北京大学公共卫生学院刘建蒙课题组的研究论文,采用了全国妇幼卫生年报办公室的统计数据,覆盖了中国大陆 31 个省份的每个县级行政区划单位。

这篇文章的一大亮点在于,它采用的是全体数据,而不是像之前 WHO 那样,只是抽样选取了国内 21 家医院的小样本数据。因此,这篇文章报道的数据,更具权威性和说服力。

根据这篇文章中报道的数据:

2008 年至 2014 年,中国大陆共有 100,873,051 名活产儿,其中 32,947,229(32.7%)为剖宫产。

2008 年有 13,160,634 名活产儿,其中 3,788,029(28.8%)为剖宫产。

2014 年有 15,123,276 名活产儿,其中 5,280,124(34.9%)为剖宫产。

上图为 2008 / 2014 年两次调研大陆剖宫产率的变化情况

 

上图颜色越深的,即剖宫产率越高,从数据来看,中国的剖宫产率确实在逐年增高。但是,增重率并不快,和同期国外增长速度并无太大差异。而实际的全国剖宫产率,也没有之前报道的那么高。

比如文章中提到,同期 2014 年美国的剖宫产率为 32.2%,而同为中等收入国家的巴西,剖宫产率为 56%。

2008 年全美剖宫产率情况

 

2013 年全美剖宫产率情况,总体较 2008 年颜色稍浅

 

可见,中国的剖宫产率,并无传说中的「中国特色」,更不是全球第一。

 

局部地区情况让人担忧

国内剖宫产率的平均值和世界水平比较,虽然并非异常「畸高」,但最大的特点就是,国内剖宫产率的地域差异非常大。

局部地区的数据,就到达比较极端的情况了。

大家经常举得例子就是,年薪 100 万和年薪 1 万,一平均,大家都是年薪 50 万了。同样的道理,由于国内各地发展不平衡,巨大的地区差异,造就了剖宫产率的各地区差异也非常大。

比如 2014 年剖宫产率最低的西藏只有 4%,而最高的吉林则达到 62.5%。即使是在相邻省份,比如同处西北地区的陕西和甘肃,剖宫产率分别是 30.3% 和 16.2%;而作为「两湖」的湖南湖北,剖宫产率分别 33.9% 和 49.5%。

不仅剖宫产率差异大,剖宫产率的变化趋势也是差异巨大——有的地区在逐年下降,而有的地区在快速增长。比如安徽省的剖宫产率,从 2008 年的 28.6% 增长到 2014 年的 40.8%;而它紧邻的浙江省,则从 2008 年的 50.6% 下降到 2014 年的 44.0%。

在地域差异如此巨大的情况下,当我们说「中国的剖宫产率」时,笼统的说一个国内平均值,或者剖宫产率的变化趋势,可能真的没有太大意义。

 

高剖宫产率,有什么原因?

通过既往的一些临床观察,我试着推测了一下高剖宫产的原因,可能有来自产妇的、医生的和一些经济利益上的问题。

(1)产妇认知上的原因

我们常遇到一些产妇怕痛,道听途说,以为剖宫产就不疼了,生的又快,自己「遭的罪少」;还有的为了上学早一年,要赶在 9 月 1 号前剖出来,或者不要在清明节、七月十五生孩子之类的;更有甚,一些妈妈想要挑个良辰吉日生宝宝,而且还要择吉时生,这是自然分娩没办法控制的。

这些错误的观念都增加了医生施行剖宫产的发生率。这部分剖宫产,临床上称为非医学指征剖宫产。

一直以来,国内不少地方这种剖宫产所占比例很高,这也是控制剖宫产率的重点所在。

当然,这种情况的剖宫产并非中国独有,控制起来也不容易。比如句 BMJ 的一篇报道,2008 年,英国完全没有剖宫产危险因素的孕产妇中,有 4.9% 的人最终剖宫产,这其中除了小部分是在分娩过程中突发事件之外,有 71% 是择期剖宫产的。

(2)医生的原因

国内医患关系紧张,医患间缺乏信任,医生为了自我保护,选择防御式的医疗,因此会放松剖宫产指征。

同时,国内医生专业水平差异比较大。比如因为产程管理能力的不足,或者孕期管理的欠缺,本来可以阴道分娩的情况,最终不得不剖宫产,从而增高了剖宫产率。

上述种种,对产科专业知识水平不同,造成了剖宫产率的差异。

(3)经济利益的原因

同样都是生孩子,剖宫产花费时间少,手术费用高;而阴道分娩需要花更多时间去管理产程,医疗收费还低,因此医生会倾向于剖宫产。

当然,基于这个原因,有些地方已经开始进行医疗收费方面的改革,缩小阴道分娩和剖宫产的收费差异,体现阴道分娩中医生医疗管理的价值,从而降低不必要的剖宫产手术。

 

剖宫产率高低,又代表啥?

对剖宫产率的控制,更多的是希望改善孕产妇的健康状况,降低围产儿发病率和死亡率。因此,并不是剖宫产率越低越好。

虽然之前的报道说,WHO 的「警戒线」是 15%,但是,这个数据是 1985 年时制定的,而且引起了广泛质疑。

2010 年,WHO 也发表了新的数据,他们对其会员国进行统计后发现,20% 的剖宫产率,可能对应了最低的孕产妇死亡率和围产儿死亡率,也就是说,20% 的剖宫产率,可能带来更好的结局。

在刘建蒙老师的这篇文章中,也强调了这点,我们不应该去苛求一个最佳剖宫产率,这个最佳其实也很难确定,我们更应该根据当地实际,寻找最有利于妇女儿童的解决方案。

回到国内,有不少省份的剖宫产率超过 50%,这确实有必要控制和降低。但是,像海南省的剖宫产率从 10.0% 增长到 16.4%,也未尝不是一种进步,因为这可能更多的体现了医疗设施和医疗技术的普及,说明有更多的孕产妇可以享受到医院分娩的照顾,对于有必要的情况下,可以享受到剖宫产手术的相关医疗救治。

毕竟,剖宫产手术不是什么洪水猛兽,在有必要的情况下,这也是可以救命的。

因此,从医生的角度,单纯追求一个剖宫产率可能意义并不大;而更重要的,应该是从患者的角度出发,去评估每一个孕产妇的情况,根据实际情况,提供最恰当的分娩方式。

尽可能减少不必要的剖宫产,降低非医学指征的剖宫产率;而真正需要手术的情况,不应该因为“剖宫产率”而缩手缩脚。

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标签: 剖宫产自然分娩
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