TED演讲 | 接受乳房X光造影可降低乳腺癌死亡率

来源:TED 2016年08月06日

在乳腺X光造影诊断中, 有两类女性: X光造影诊断对其中一类十分有效, 已经拯救了数千人的生命; 但对另一类却无法做出有效诊断。 你是否知道你是哪一类? There are two groups of women when it comes to screening mammography -- women in whom mammography works very well and has saved thousands of lives and women in whom it doesn't w

TED演讲 | 接受乳房X光造影可降低乳腺癌死亡率

本期讲者Deborah Rhodes女士是一名乳腺癌风险控制的专家

演讲实录:

在乳腺X光造影诊断中,有两类女性:X光造影诊断对其中一类十分有效,已经拯救了数千人的生命;但对另一类却无法做出有效诊断。你是否知道你是哪一类?你并非唯一不了解的人。因为乳房已经成为一种非常政治化的器官。真相正日渐式微,淹没于各大媒体、政治家、放射学家、以及医学成像公司的虚夸雄辩。今天早上,我将尽自己最大的努力告诉你们我所认为的真相。但首先我必须坦白,我不曾战胜过乳腺癌。我也不是放射学家。我没有任何专利,我也从未从任何一家医学造影公司拿过一分钱。而且我并不期待你们的投票。

我只是一位内服药品医生,大约十年前,一个病人的问题让我对这个领域产生了浓厚的兴趣。她来见我她刚被诊断出一个乳房肿块。她的姐姐在四十岁时,被诊断为乳腺癌。当时她和我都已经是大腹便便的孕妇了,我为她感到心痛,我想她该有多担心害怕。幸运的是,她的肿块是良性的。但她问了我一个问题:我有多大的把握能在她的乳房X光片中发现早期肿瘤?于是我仔细看了她的乳房X光片,我查阅了放射学文献,我震惊地发现,在她的情况下,在乳房X光片中发现早期肿瘤的可能性,竟然小于50%.

你大概可以想起来,一年前那次事件大爆发,美国预防服务工作组审查了全球乳房X光造影诊断技术的文献,发布了一个准则,表示不推荐四十岁的女性使用乳房X光造影诊断。然后所有人都指责工作组,即使他们中根本没有人真的了解乳房X光造影诊断。参议院又花了17天,禁止在保险覆盖条例中使用这个条例。放射学家对这个条例十分愤慨。美国最杰出的乳房X光造影技术专家在华盛顿邮报上发表声明。放射学家反被指责过分关注个人经济利益。然而我认为,这些放射学家才是真英雄。一直以来,有资质看乳房X光片的放射学家是不多的,因为解读乳房X光片是所有放射性研究中最为复杂的,另外相比其他原因,放射学家更容易因此而被指控误诊乳腺癌。但事实胜于雄辩。

哪里有硝烟,哪里就有烈火。导致这场激辩烈火的重要因素是乳腺密度。乳腺密度是指脂肪含量(图中黄色的部分)与结缔组织含量(图中粉色部分)的比例。这个比例主要是由基因决定的。2/3的四十岁女性属于高乳腺密度,这就是为什么乳房X光造影技术无法对他们做出有效诊断的原因。尽管乳腺密度一般随年龄增长而下降,仍有1/3的女性在停经数年后仍属于高乳腺密度的群体。

那你该如何知道你是否属于高乳腺密度呢?你需要非常仔细地阅读你的乳房X光片报告。放射学家根据乳腺组织的成像将乳腺密度分为四类。乳腺密度小于25%,称为脂肪替代型;第二种是分散乳腺纤维密度型;然后是混合密度型,和最高密度型。最后两类,是高密度型的。高密度乳腺所带来的问题就好像披着羊皮的狼。肿瘤和高密度乳腺组织在乳房X光片上都呈现为白色,通常X光无法辨别这两者。所以很容易在此处上部的脂肪组织中看到肿瘤。但你无法想象在高密度乳腺中找到肿瘤是多么困难。这就是为什么,乳房X光造影成像技术可以在低乳腺密度的乳房中找到80%以上的肿瘤,而在极高乳腺密度的乳房中只能找到40%。

好吧,高乳腺密度已经导致寻找肿瘤比其它情况更困难,然而更糟的是高乳腺密度也有力地预示乳腺癌患病率的高风险。它的风险系数比母亲或姐妹有乳腺癌病史更强。当年我的病人问我这个问题时,乳腺密度在放射性学的学术界还未引起重视,很少有接受乳房X光造影诊断的女性,或者使用乳房X光造影诊断的内科医生了解这一点。但我又能为她做些什么?

乳房X光造影诊断于1960年前后开始流行,此后几乎没有什么改进。几乎没有令人震惊的创新,直到2000年,数码乳房X光造影技术被批准进入市场。数码乳房X光造影仍然使用X光,但是图像可以储存并进行数码操纵,就像我们用数码相机一样。美国已经投入40亿美元更新换代至数码乳房X光造影设备。我们又从这笔投资中得到了什么呢?一项耗费纳税人两千五百万美金的调查显示,数码乳房X光仪并不比传统设备有更好的综合表现。事实上,对老年女性来说,表现更糟。不过,对50岁以下女性来说,表现更好,这一群体还未绝经,且乳腺组织密度较高。在这个群体中,数码乳房X光诊断可以找到两倍多的肿瘤,尽管仍只有60%。所以数码乳房X光造影技术对数码乳房X光造影设备的制造商来说,是一次巨大的飞跃,但对女性来说,却只是一小步而已。

那么超声波呢?与其他技术相比,超声波检查必须配合更多不必要的活组织检查,所以并未得到广泛使用。核磁共振在肿瘤诊断方面相当灵敏,但它也非常昂贵。联想到其他领域的各种科技,可以发现一种普遍存在的模式,就是它们总是向更小、更经济的方向发展。比较一下iPod和立体声音响吧。但在医疗保健领域,情况则完全相反。设备越来越大,越来越昂贵。女性做一次核磁共振扫描,就像驾着悍马轰隆隆进杂货店一样。杀鸡用牛刀。一次核磁共振扫描,价格约为数码X光造影的10倍。迟早我们会接受这个现实:医疗保健领域的创新不可能总是如此价格高昂。

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Malcolm Gladwell是一名著名的作家

马尔科姆·葛拉威尔(Malcolm Gladwell)在《纽约客》上写过一篇有关创新的文章,他认为科学发现绝非个人天才的产品,反之,伟大的思想可以和谐交融,如果你能把持有各种观点的人集中在一个房间内,让他们就一般不会谈及的事务充分交流沟通。这其实就类似于TED的精髓了。他引用一位创新者的话:“只有一种情况能让内科医生和物理学家见面,就是物理学家病了。”(笑声)这说法很不对,因为物理学家一直以来都没有意识到他们的很多问题都是有解决办法的。内科医生也没有意识到他们正可以提供许多问题的解法。看这副漫画葛拉威尔在文章中也引用过它,告诉我这幅画对创新者的描绘,是否让你感到有些困惑。

如果你们不介意我发挥一点创造力,我要告诉你们一个极其偶然的巧合,有关我病人的问题和一个医生的解决办法。在她拜访我之后不久,我认识了一位核物理学家,他来自Mayo,名叫迈克尔·奥康纳(Michael O'Conner),他是心血管造影的专家,而我对心血管造影那是一窍不通。一个偶然,他告诉我他刚从以色列开会回来,他们正讨论某种新型伽马探测器,当时伽马线造影已经出现有段时间了,一直被用于心脏造影,也曾有人尝试将其用于乳房造影。但问题是伽马线的探测器是这种块头巨大的显像管,里面塞满这样亮晶晶的晶状物,你根本没有办法把它们放到距离乳房足够近的地方去找到小肿瘤。但隐性的优势在于伽马射线与X射线不同,并不会被乳腺密度影响。但这项技术没有办法找到小型的肿瘤。找到小型肿瘤对存活率非常关键。如果你能找到一个直径小于1厘米的肿瘤,存活率超过90%,之后存活率随着肿瘤增大而迅速下降。迈克尔告诉我,他见到的一种新型伽马探测器,就是这个东西。它并非由巨大的晶体管造成,取而代之的是一层轻薄的半导体材料,来作为伽马线探测器。于是我开始与他讨论乳腺密度的问题,我们意识到也许我们可以把这个探测器放到距离乳房足够近的地方去找到小肿瘤。

接着我们用胶带纸把这些小方块粘在一起。迈克尔去掉了一台即将废弃的乳房X光仪上的X射线板。我们连上新的探测器,我们决定称这台机器为分子乳房造影,简称MBI。这是我们第一位病人的造影片。可以看到,使用古老的伽马线探测技术,看起来一片模糊。但如果使用新的探测器,我们可以看到肿瘤的轮廓。

于是我们,一个核物理学家,一个内科医师,之后卡丽·鲁斯卡(Carrie Hruska)又加入我们,一位生物医学工程师,还有两位放射学家,我们尝试使用一台用胶布粘起来的仪器去拓展造影成像技术的世界。要说我们在早年面对了大量的嘲讽质疑都只能说是轻描淡写了。但我们都坚信我们一定会成功我们一点一点改进整个系统。这是我们目前的探测器。你会发现它看起来已经非常不同。没有胶布了,我们在乳房上方加入第二块探测器,进一步改进了我们探测肿瘤的能力。

它实际作用如何?这位病人注射了放射性跟踪剂,繁殖旺盛的肿瘤细胞会迅速吸收这种放射性跟踪剂,正常细胞则不会。这里显示造影片的巨大区别。造影技术依靠的就是肿瘤组织与周边组织的突显区别,我们看到这些区别在高乳腺密度的乳房中很模糊。但是MBI完整显现了肿瘤与其他细胞的区别,因此不受乳腺密度的影响。在注射后,这位病人的乳房被置于两个探测器中间。如果你曾做过乳房X光造影诊断--如果你年龄足够大的话--你知道随之而来的是:疼痛。你也许会很惊讶,乳房X光造影是唯一被联邦法律允许的放射性研究技术,法律要求其强度约等于一块40磅的汽车电池砸向你的乳房。但是用MBI,只有轻微的压痛感。探测器随后把图像传回到计算机。

这是一个例子。你可以看到右侧,X光片显示一个成像模糊的肿瘤,肿瘤边缘由于高密度乳腺组织而变得模糊。但MBI成像中的肿瘤,清楚多了,还有第二个肿瘤,这对病人的手术方案有巨大的影响。在这个例子中,X光片找到了一个肿瘤,但我们找到了3个很难探测出的肿瘤--其中一个直径只有3毫米。

我们的突破在2004年。在我们论证能找到小肿瘤之后,我们用这些肿瘤成像申请苏珊·G·科曼乳腺癌基金会的赞助。当他们最终决定在一群未曾谋面的探索者身上冒这个险时,我们是那么的欢欣鼓舞,他们赞助我们研究1000名高乳腺密度的女性,并比较她们的X光片和MBI成像。在所有我们找到的肿瘤中,X光片找到了其中的25%,MBI找到了83%。这是此次扫描研究的例表。数码X光片如往常一样显示大量高密度乳腺组织,但是MBI显示了一片高密度区域,该区域与一个直径2厘米的肿瘤有关。在这个例子中,一个直径1厘米的肿瘤。这个例子,一位来自梅奥的45岁医学秘书,她很小时候母亲就患乳腺癌去世了,因此她希望参与我们的研究。她的X光片显示一片高密度乳腺组织,而她的MBI显示该区域值得忧虑,在彩片中也可以看到。与此对应的是一个高尔夫球大小的肿瘤。幸运的是我们摘除了它,当时它还未扩散到淋巴结。

所以现在我们得知这项技术可以在高乳腺密度的乳房中找到3倍多的肿瘤,还有一个很重要的问题需要解决。我们必须尝试降低放射量。最近这三年,我们对这个造影系统的每一个细节都做了改进,致力于降低它的放射量。我现在非常高兴地告诉大家,我们现在使用的放射量已经与数码X光造影的有效放射量完全相等。使用低放射量,我们继续这项扫描研究,这张图片,来自于3周前,一位67岁的妇女,其数码X光片显示一切正常,但是MBI图像显示这是一大片癌细胞,之后也被验证确实如此。所以这不仅仅是有益于低年龄层女性了。高年龄层的、乳腺密度较高的女性同样受益。现在我们一般只使用,1/5于其他类型伽马射线技术的放射量。

MBI对每个乳房呈现4张图像。而核磁共振成像则超过1000张。一个放射学家需要很多年专业训练才能成为辨别普通解剖学细节组织和真正病灶的专家。但我猜想,这个房间里,即使你不是一位放射学专家,你也可以在MBI成像中找到肿瘤。然而这正是MBI受到百般阻挠的原因。它和核磁共振一样精确,但又比核磁共振好辨认得多,而且花费只是核磁共振的一个零头。也许你能明白在乳房成像领域中,有些人却安于现状,施加阻力的原因。

在获得这个我们自认为非凡的成就之后,我们的稿件被4家杂志拒收。在第四次拒收后,我们要求对稿件进行重审,因为我们严重怀疑审核小组中一位拒绝此稿件的成员在与之竞争的技术领域有经济利益纠葛。之后我们的稿件被接收了并即将在本月末刊登在《放射学研究》期刊中。我们继续用低放射量完成整个扫描研究,然后我们的成果将需要其它研究机构重新检验。这可能会耗费五年或更长时间。如果这项技术被广泛运用,我不会图取任何经济利益。这对我很重要,因为这一点让我坚持告诉你们真相。但我意识到要推广这项技术,不仅需要强大的科学技术支持,也需要经济力量和政治力量的支持。

MBI已经被美国FDA批准了,但仍未被广泛运用。因此在MBI面世之前,对于高乳腺密度的女性,有些东西你们需要了解来保护你们自己。第一,了解你的乳腺密度。90%的女性不了解自己的乳腺密度,95%的女性不了解乳腺密度的增加也会增加罹患乳腺癌的风险。康涅狄格州成为第一个,也是唯一一个要求女性在乳房X光片诊断后了解自己乳腺密度的州。上周在芝加哥,我参加了一个6万人与会的乳房造影技术大会。我惊讶于看到一场激烈的辩论,关于是否应该告诉女性她们的乳腺密度。我们当然应该告诉她们。如果你不知道,请询问你的医生或者仔细研究你的乳房X光诊断报告。第二,如果你还未绝经,请尝试把你的乳房X光诊断计划安排在月经周期的前两周,这段时间你的乳腺密度相对较低。第三,如果你注意到你的乳房有一些慢性病变,请坚持要求更多的成像检查。第四,也是最重要的一点,乳房X光诊断的辩论将会持续升温,但我坚信40岁以上的女性应该每年做一次乳房X光检查。

乳房X光检查并不完美,但它是目前为止唯一被验证可以降低乳腺癌死亡率的诊断方式。但这个死亡率招牌正是一把双刃剑,乳房X光诊断的热诚簇拥者们用这把剑来打击创新。而另一些身患乳腺癌的女性多年后却因它而死。谢天谢地的是,大部分女性,活了下来。所以任何新的造影成像技术要花费10年甚至更多年来证明其诊断降低了乳腺癌死亡率。长久以来,乳房X光造影是唯一有机会声明它可以降低乳腺癌死亡率的。但现在是时候让我们接受乳房X光造影不仅有非凡的成功之处,也存在许多限制。我们需要对不同乳腺密度的个体使用个性化的扫描成像技术。对于低乳腺密度的女性来说,乳房X光造影是最佳选择。但对于高乳腺密度的女性来说,我们不该一刀子斩断所有的造影诊断技术,我们要为她们提供更好的诊断技术。

当年我的病人问我问题时我们怀着的孩子现如今已双双进入中学,答案却还迟迟未来。她给我祝福,让我把这个故事与你们分享。在接受活组织检查后,而活组织检查会增加患癌症风险,以及经历被癌症夺去姐姐的痛苦之后,她终于做出了艰难的决定,为避免乳腺癌而做了乳房切除术。我们有能力,并且必须做的更好,这不仅是为了她的孙女,还有我的女儿,还有在座的各位。

谢谢。

 

 

 

 

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乳腺癌 标签: 诊断
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